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Documentazione e consegnev2.9

Quando utilizzare

Durante passaggi di consegna tra turni, per comunicazioni urgenti al medico, handover durante trasferimenti, segnalazioni problematiche cliniche

Materiale necessario

•Documentazione clinica del paziente
•Cartella clinica informatizzata o cartacea
•Diario infermieristico
•Parametri vitali aggiornati
•Risultati esami disponibili
•Terapia in corso e programmata
•Scheda consegne strutturata (se disponibile)

Procedura step-by-step

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1PREPARAZIONE CONSEGNA:
2Raccogliere informazioni prima della consegna
3Verificare documentazione completa e aggiornata
4Avere a disposizione dati clinici recenti
5Ambiente tranquillo, senza interruzioni
6STRUTTURA SBAR:
7S - SITUATION (Situazione):
8 - Identificazione paziente (nome, età, stanza/letto)
9 - Diagnosi principale e motivo ricovero
10 - Descrizione problema/situazione attuale
11 - Esempio: 'Signor Rossi, 68 anni, letto 12, ricoverato per polmonite. Presenta dispnea ingravescente dalle ore 14'
12B - BACKGROUND (Contesto):
13 - Anamnesi rilevante (patologie pregresse)
14 - Allergie
15 - Interventi chirurgici recenti
16 - Fattori di rischio (cadute, LdP, disfagia)
17 - Terapia in corso principale
18 - Esempio: 'BPCO in O2 terapia domiciliare, diabete tipo 2, in terapia antibiotica ev dal 10/12'
19C - ASSESSMENT (Valutazione):
20 - Parametri vitali attuali (PA, FC, FR, SpO2, T, dolore)
21 - Stato clinico e cambiamenti significativi
22 - Risultati esami recenti rilevanti
23 - Bilancio idrico se pertinente
24 - Valutazione rischi (Braden, Conley, MUST)
25 - Esempio: 'FR 28/min, SpO2 89% in O2 2L, T 38.2°C, PCR elevata 180, leucocitosi 15.000'
26R - RECOMMENDATION (Raccomandazione):
27 - Cosa si è fatto e cosa è ancora da fare
28 - Necessità di ulteriori interventi
29 - Monitoraggio particolare richiesto
30 - Esami/consulenze in attesa
31 - Terapie da somministrare nel turno
32 - Particolarità assistenziali
33 - Esempio: 'Aumentato O2 a 4L, allertato medico, in attesa EGA. Monitorare FR e SpO2 ogni ora. Rx torace programmato domani mattina'
34INFORMAZIONI AGGIUNTIVE STANDARD:
35Accessi venosi: sede, data posizionamento, pervietà
36Cateteri/drenaggi: tipo, sede, funzionalità, caratteristiche drenato
37Alimentazione e idratazione: via, tolleranza, restrizioni
38Eliminazione: alvo, diuresi, eventuali problematiche
39Mobilizzazione: autonomia, ausili, rischio cadute
40Stato cognitivo: orientamento, collaborazione
41Situazione familiare e necessità assistenziali
42DOCUMENTAZIONE:
43Registrare la consegna effettuata in diario infermieristico
44Firmare e controfirmare consegne
45Annotare eventuali dubbi o richieste di chiarimenti

Sicurezza e precauzioni

Garantire privacy durante consegne (GDPR)
Non consegnare in corridoio o in presenza pazienti/visitatori
Usare identificativi corretti (no nomignoli)
Verificare comprensione ricevente
Non dare per scontate informazioni
Domandare se dubbi prima di chiudere consegna
Segnalare sempre peggioramenti o situazioni critiche

Documentazione

•Data e ora consegna
•Infermieri consegnante e ricevente (firma)
•Utilizzo SBAR o metodo strutturato
•Annotare tutti i pazienti del turno
•Evidenziare pazienti critici o con bisogni speciali
•Registrare eventuali mancate informazioni

Errori comuni da evitare

Consegne incomplete o disorganizzate
Troppo generiche ('tutto bene') o troppo dettagliate (informazioni inutili)
Non utilizzo metodo strutturato
Interruzioni frequenti durante consegne
Mancata segnalazione peggioramenti clinici
Concentrarsi solo su compiti tecnici ignorando aspetti psicosociali
Non verificare comprensione del ricevente
Ambiente inadeguato (mancanza privacy)

Fonti e riferimenti bibliografici

1. NHS - SBAR Communication Tool
2. Institute for Healthcare Improvement - SBAR Technique
3. Joint Commission - Handoff Communications
4. FNOPI - Raccomandazioni sulla comunicazione infermieristica

Versione:v2.9•Revisionato il 20/12/2024

Nota importante: Questo protocollo è fornito a scopo educativo e informativo. Non sostituisce i protocolli aziendali e il giudizio clinico del professionista. La responsabilità dell'applicazione clinica rimane in capo al professionista sanitario.